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広島大学総合科学部同窓会異動届

および

同窓会名簿掲載許諾伺い




以下の 3 つの項目は必ず記入して下さい.

(学生番号/入学年度/卒業年度 のいずれか。教員の場合は、「教員」とご記入下さい。)
氏名 (旧姓)
(ふりがな) (ひらがなで入力して下さい)


以下は変更のあったところのみ記載して下さい.

■ 氏名とメールアドレス
氏名 (新姓)
(ふりがな) (ひらがなで入力して下さい)
e-mail 名簿掲載不可
■ 自宅
自宅住所 名簿掲載不可
郵便番号
都道府県名
住所
自宅電話番号 名簿掲載不可
■ 勤務先
勤務先名称 名簿掲載不可
勤務先住所 名簿掲載不可
郵便番号
都道府県名
住所
勤務先電話番号 名簿掲載不可
■ 帰省先
帰省先住所 (名簿には「帰省先」としては掲載しません)
郵便番号
都道府県名
住所
電話番号
■ その他
郵便物送付先 自宅 帰省先
連絡事項

広島大学 総合科学部 同窓会 東広島市鏡山1-7-1
souka-oba@souka-oba.hiroshima-u.ac.jp