広島大学総合科学部同窓会異動届
および
同窓会名簿掲載許諾伺い
以下の 3 つの項目は必ず記入して下さい.
学生番号
入学年度
卒業年度
(学生番号/入学年度/卒業年度 のいずれか。教員の場合は、「教員」とご記入下さい。)
氏名 (旧姓)
(ふりがな)
(ひらがなで入力して下さい)
以下は変更のあったところのみ記載して下さい.
■ 氏名とメールアドレス
氏名 (新姓)
(ふりがな)
(ひらがなで入力して下さい)
e-mail
名簿掲載
可
不可
■ 自宅
自宅住所
名簿掲載
可
不可
郵便番号
都道府県名
住所
自宅電話番号
名簿掲載
可
不可
■ 勤務先
勤務先名称
名簿掲載
可
不可
勤務先住所
名簿掲載
可
不可
郵便番号
都道府県名
住所
勤務先電話番号
名簿掲載
可
不可
■ 帰省先
帰省先住所
(名簿には「帰省先」としては掲載しません)
郵便番号
都道府県名
住所
電話番号
■ その他
郵便物送付先
自宅
勤務先
帰省先
連絡事項
広島大学 総合科学部 同窓会 東広島市鏡山1-7-1
souka-oba@souka-oba.hiroshima-u.ac.jp